פסק-דין בתיק ת"א 40018-03-10

תובענה כספית לתשלום סך של 104,279 ש"ח בגין תגמולים על-פי פוליסה לביטוח רפואי.

א.   העובדות ברקע ההליך והשאלות במחלוקת

1.       אלו הן העובדות שאינן שנויות במחלוקת אשר ניצבות ברקע ההליך:

(א)     ביום 19.7.2008 חתם התובע, יליד 29.6.1970, על טופס הצעה לביטוח רפואי בגדרו ביקש שהנתבעת תבטחו, בין השאר, בביטוח מסוג "איתן" המעניק כיסוי למחלות קשות בתשלום פיצוי בסכום חד-פעמי (להלן טופס ההצעה). טופס ההצעה נחתם, בהתייחס לתובע כמו גם בהתייחס לאשתו, בביתו של התובע בכפר ג'ת, אליו הגיע מוכרן מטעם הנתבעת - מר זייד עאיד (להלן המוכרן).

(ב)     טופס ההצעה נחתם על-ידי התובע כשהוא "נקי" לחלוטין. לשון אחר, בפרק ג' של המסמך שכותרתו "הצהרת בריאות" נענו מלוא השאלות הנוגעות לעברו הרפואי של התובע בשלילה. בתוך כך צוין שהוא אינו מעשן. פרטים הנוגעים לעישון בעבר, משכו, היקפו ומועד הפסקתו נותרו ריקים מבלי שנרשם לצדם דבר במקומות המיועדים לכך. למקרא הטופס כפי שמולא ונחתם ברי שמדובר במועמד לביטוח שאינו מעשן בהווה ואף לא עישן בעבר. על-יסוד טופס ההצעה קיבלה הנתבעת את התובע לביטוח המבוקש והנפיקה לו פוליסה מספר 31272522 (להלן הפוליסה). הפוליסה עמדה בתוקף מאוגוסט 2008.

(ג)      ביום 6.3.2009 אושפז התובע בבית-החולים בשל כאבים בחזה. במהלך אשפוזו עבר צנתור שהדגים עורקים כליליים אקטטיים עם מחלת LAD. בסיכום האשפוז צוין שנעשתה הרחבה מוצלחת של LAD עם הכנסת תומכן. התובע שוחרר ביום 11.3.2009. האירוע בעטיו אושפז (להלן האירוע) הוכר על-ידי הנתבעת כמקרה ביטוח המכוסה במסגרת הפוליסה.

(ד)     בגין האירוע שילמה הנתבעת לתובע ביוני 2009 או בסמוך לכך סך של 95,721 ש"ח. סכום זה שולם על בסיס שתי הנחות: האחת, כי סכום הביטוח שנקבע בפוליסה הוגבל ל- 150,000 ש"ח ביחס לתובע; השניה, כי בהתאם להצהרתו בטופס ההצעה בוטח התובע כלא מעשן במועד עריכת ההצעה וכמי שלא עישן בעבר קודם לכן. משהובהר כי הצהרה זו אינה תואמת את המציאות לאשורה וכי לתובע רקע כמעשן פעלה הנתבעת בגדרו של סעיף 7(ג) לחוק חוזה הביטוח ושילמה לתובע-מבוטחה תגמולי ביטוח מופחתים בשיעור חלקי ויחסי.

(ה)     התביעה הוגשה לתשלום מלוא ההפרש בין תגמולי הביטוח ששולמו לתובע לבין סכום הפיצוי בסך 200,000 ש"ח לו זכאי התובע, כך לטענתו, על-פי הפוליסה. בתוך כך טען התובע שלא הסתיר מהנתבעת מידע רלוונטי על-אודות מצב בריאותו, לרבות מידע הנוגע להרגליו ועברו כמעשן, ותלה את האשם במילוי טופס ההצעה כפי שנחתם במוכרן. בסיכומיו העלה התובע טענה חלופית; היה ותדחה גרסתו כי סכום הפיצוי לפי הפוליסה הינו 200,000 ש"ח, אזי ביקש כי ישולם לו ההפרש בין מלוא סכום הפיצוי לפי הפוליסה (150,000 ש"ח) לבין הסכום החלקי ששולם (95,721 ש"ח) - קרי, 60,877.89 ש"ח הכולל גם מרכיב שיערוך.

2.       מן הצד האחד של המתרס העידו התובע ואשתו, גב' תגריד ותד [תצהיריהם סומנו ת/2 ו- ת/3 בהתאמה]. המוכרן נשמע אף הוא מטעם התובע, לאחר שזומן לדיון בצו הבאה ומבלי שעדותו הראשית ניתנה בתצהיר. מן הצד האחר נשמעו מר גיל דורון, סמנכ"ל ומנהל אגף בריאות בנתבעת [להלן דורון; תצהירו סומן נ/2] וד"ר חיים פרלוק שהגיש מטעם הנתבעת חוות-דעת חיתומית [ נ/1].

3.       עצם קרות האירוע והיותו מקרה ביטוח הבא בגדר הפוליסה אינם שנויים במחלוקת [ראו גם הצהרת בא-כוח הנתבעת על כך בעמ' 1 לפרוטוקול ש' 27-26]. בין בעלי-הדין ניטשה מחלוקת בשתי שאלות מרכזיות שעניינן שיעור הפיצוי לו זכאי התובע לפי הפוליסה בעטיו של האירוע: האחת, מה סכום הפיצוי המוסכם שנקבע בין התובע למוכרן בעת עריכתה וחתימתה של ההצעה לביטוח, ואשר קובל בידי הנתבעת עם הנפקת הפוליסה. השניה, אם חטא התובע באי גילוי פרט מהותי בעריכתו וחתימתו של טופס ההצעה בכל הקשור לעברו והרגליו כמעשן; היה והתשובה על כך היא בחיוב יהיה מקום לתת את הדעת לשאלה אם האחריות לאי הגילוי רובצת לפתחו של התובע או שמא יש לתלותה במוכרן, ומה הנפקות הנודעת לכך בקביעת היקף חבותה של הנתבעת בפיצוי התובע לפי הפוליסה. שאלות אלה ועניינים נוספים הנגזרים מהן ידונו להלן. ההפניות הן לפרוטוקול זולת אם יצוין אחרת.

ב.   דיון והכרעה

דין התובענה להתקבל בחלקה, בסכום קרן של 27,140 ש"ח ליום הגשתו של כתב-התביעה המתוקן (30.11.2010). להלן יובאו הטעמים לכך.

1. סכום הביטוח

בכל הקשור לשיעורו של סכום הפיצוי המוסכם החל על-פי הפוליסה בגין מחלות קשות דרך כלל, והאירוע דנן בפרט, יש לדחות את טענות התובע. לגרסתו לא הונחה תשתית עובדתית; הלכה למעשה היא נסתרה מתוך הראיות שהובאו.

(א)     התובע אישר בפה מלא שחתם על טופס ההצעה [נספח ת/2 לתצהירו], בו ננקב סכום הפיצוי המגיע לו כמבוטח ראשי בסך של 150,000 ש"ח ואילו לאשתו - בסך של 100,000 ש"ח. עוד אישר שהוא קורא מסמכים טרם חתימתו עליהם וכי הוא קורא עברית [עמ' 9 ש' 17-13, עמ' 10 ש' 6]. סכומי הביטוח הללו מופיעים בטופס ההצעה בכתב ברור וקריא. התובע, שהוא בגיר ובעל כשרות משפטית, מוחזק כמי שתוכן המסמך שעליו חתם היה נהיר וברור לו כדבעי. "בדרך-כלל דין הוא, שאדם החותם על מסמך בלא לדעת תכנו, לא ישמע בטענה שלא קרא את המסמך ולא ידע על מה חתם ובמה התחייב. חזקה עליו שחתם לאות הסכמתו, יהא תוכן המסמך אשר יהא" [ע"א 1548/96 בנק איגוד לישראל בע"מ נ' לופו, פ"ד נד(2) 559, 570 וההפניות שם (2000)]. ודאי כך כשמדובר בחתימת מסמך המהווה הצעה לביטוח, לו נודעת בעיני הבריות משמעות כלכלית ומשפטית מובהקת. מתווספת לכך העובדה שלא הייתה היכרות קודמת בין התובע למוכרן [עדות התובע בעמ' 9 ש' 22-21]. לא התקיימה ביניהם מערכת יחסים שתצדיק מתן אמון עיוור של התובע במוכרן ושתגרום לו לחתום על טופס ההצעה "על החלק", מבלי לבדוק תחילה את תוכנו.

(ב)     על-פי עדות המוכרן הציג לתובע, קודם לחתימתו על-גבי טופס ההצעה, את הסכומים שבגינם ביכולתו לערוך את הביטוח לו ולבת-זוגו, תוך שהוא מסביר לו שביכולתו לקבל את ההצעה במלוא הסכומים שצוינו - 200,000 ש"ח לתובע ו- 100,000 ש"ח לאשתו - או בסכומים אחרים, מופחתים. הסכומים שמולאו בסופו של יום בטופס ההצעה מבטאים את בחירתו של התובע בעניין זה [עמ' 25 ש' 22-1]. עוד הטעים המוכרן כי בעת שיצא מבית התובע היו סכומי הביטוח בהם בחר התובע - 150,000 ש"ח לו ו- 100,000 ש"ח לאשתו - רשומים בטופס ההצעה [שם בש' 28-27]. בעניין זה מצאתי שיש לקבל את עדות המוכן כמהימנה. התובע אישר שבחר בסכומי הביטוח בהתחשב במה שכינה "עלות הכסף". בכך תמך בעדות המוכרן לפיה שקל את הצעתו ולא קיבלה כמות שהיא [עמ' 10 ש' 23-14].

(ג)      בעדותו הראשית הטעים התובע כי חתם על טופס ההצעה, כמו גם על הוראת תשלום בגינה, מבלי לשים לב לסכומים הנקובים בטופס ההצעה, קרי 150,000 ש"ח לו כמבוטח ראשי ו- 100,000 ש"ח לבת-זוגו [סע' 8 ל- ת/2]. לא נתתי אמון בעדות זו כלל ועיקר. היקף הביטוח ושיעור הפיצוי שנרכש בגדרו הוא עניין מהותי מאין כמוהו להתקשרות בין הצדדים. אין מחלוקת על כך שהמוכרן הבהיר לתובע, בכתב, מה שיעורם של דמי הביטוח שבהם יחוב בגין עריכת ביטוח בסך 200,000 ש"ח לו ו- 100,000 ש"ח לאשתו [נספח ת/1 לתצהיר התובע]. התובע יכול היה להיוודע בנקל לכך שהביטוח שנרכש הינו בסכום נמוך יותר עת חתם על הוראת תשלום אשר התייחסה לעריכת ביטוח בסכום כולל של 250,000 ש"ח לו ולאשתו יחד. עצם העובדה שחתם על הטפסים כפי שחתם מלמדת על כך שתוכנם היה לרצונו ועל דעתו. 

(ד)     הנתבעת שיגרה לתובע את הפוליסה שנערכה לפי ההצעה, זאת במועד שקדם לאירוע. גם בכך הודה התובע [עמ' 10 ש' 13-12]; בכך אישר את עדותו של דורון בסוגיה זו [עמ' 20 ש' 19-12]. בא-כוח התובע ביאר שהתובע קיבל את טופס ההצעה ימים אחדים לאחר שחתם עליה [עמ' 2 ש' 17-16]. לא-זו-אף-זו, לכתב-התביעה המתוקן צירף התובע דף פרטי ביטוח שנשלח אליו בידי הנתבעת בחודש ינואר 2009 או בסמוך לכך, שגם בו צוינו סכומי הביטוח; לצד שם התובע נרשם סכום ביטוח משוערך בסך של 152,287.43 ש"ח. התובע נמנע מלצרף מסמך זה לתצהירו מבלי שנתן לכך הסבר, והדבר פועל לחובתו. אין חולק על כך שהתובע לא פנה לנתבעת אחרי שהומצאו לו הפוליסה, טופס ההצעה החתום או דף פרטי הביטוח האמור ולא הלין לפניה על אי-התאמה בין הסכום שעליו ביקש לערוך את הביטוח לבין הסכום בו הונפקה הפוליסה הלכה למעשה. שתיקתו של התובע בעניין זה, שגם לה לא ניתן כל הסבר, מעידה על כך שסכום הביטוח בסך 150,000 ש"ח אשר נרשם בטופס ההצעה, ולאחר מכן בפוליסה, היה לרצונו.  

על כן אני קובעת שההצעה לביטוח, כמוה כפוליסה שהנפיקה הנתבעת על-יסודה, נסבו על פיצוי מירבי לתובע בסך של 150,000 ש"ח למקרה ביטוח.